Meldeformular

1. Administrative Information

Datum der Meldung

Klassifizierung des Vorkommnis

2. Angaben zum Meldenden

Name

Vorname

Nachname

Kontaktperson

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Fax

Straße, Haus-Nr.

PLZ

Ort

Land

3. Angaben zum Medizinprodukt

Handelsname / Name des Produkts

Modellnummer

Name 2. zum

Katalognummer

Seriennummer(n)

Lot Nr.

Gekauft am

Geliefert durch

Geliefert am

Erstmals genutzt

Erstmals aufbereitet

Anzahl der betroffenen Produkte

4. Angaben zum Vorkommnis

Datum, an dem das Vorkommnis stattfand

Ausführliche Beschreibung des Vorkommnisses

Wo befindet sich derzeit das Medizinprodukt?

Anwenderin oder Anwender des Medizinproduktes zum Zeitpunkt des Vorkommnisses

Verwendung des Medizinproduktes

5. Angaben zum Patienten / zur Patientin

Kurz- und Langzeitfolgen des Vorkommnisses für den Patienten

Geschlecht (falls relevant)

Alter des/der PatientIn zum Zeitpunkt des Vorkommnisses

Gewicht in Kilogramm (falls relevant)

6. Angaben zur Gesundheitseinrichtung

Name der Gesundheitseinrichtung

Kontaktperson der Gesundheitseinrichtung

E-Mail-Adresse der Gesundheitseinrichtung

Telefonnummer der Gesundheitseinrichtung

Fax der Gesundheitseinrichtung

Straße, Haus-Nr. (Gesundheitseinrichtung)

PLZ (Gesundheitseinrichtung)

Ort (Gesundheitseinrichtung)

Land (Gesundheitseinrichtung)

Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Beantwortung meiner Anfrage gemäß Datenschutzerklärung erhoben und verarbeitet werden.