Meldeformular

Vorkommnis / Beinahevorkommnis zum Erhalt einer Notfallrufnummer

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1. Administrative Information

Datum der Meldung

Klassifizierung des Vorkommnis

2. Angaben zum Meldenden

Vorname / Nachname

Kontaktperson

Adresse

PLZ

Ort

Land

Telefon

Fax

E-Mail

3. Angaben zum Medizinprodukt

Handelsname / Name des Produkts

Modellnummer

Katalognummer

Seriennummer(n)

Lot Nr.

Gekauft am

Geliefert durch

Geliefert am

Erstmals genutzt

Erstmals aufbereitet

Anzahl der betroffenen Produkte

4. Angaben zum Vorkommnis

Datum, an dem das Vorkommnis stattfand

Ausführliche Beschreibung des Vorkommnisses

Wo befindet sich derzeit das Medizinprodukt?

Anwenderin oder Anwender des Medizinproduktes zum Zeitpunkt des Vorkommnisses

Verwendung des Medizinproduktes

5. Angaben zum Patienten / zur Patientin

Kurz- und Langzeitfolgen des Vorkommnisses für den Patienten

Geschlecht (falls relevant)

Alter des/der PatientIn zum Zeitpunkt des Vorkommnisses

Gewicht in Kilogramm (falls relevant)

6. Angaben zur Gesundheitseinrichtung

Name

Kontaktperson

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Ort

Land

Telefon

Fax

E-Mail

Impressum

Datenschutz

HELMUT ZEPF MEDIZINTECHNIK GMBH Fabrik für zahnärztliche & chirurgische Instrumente
Obere Hauptstraße 16-22 | 78606 Seitingen-Oberflacht
Tel.: +49 (0) 7464 / 98 88 -0 | Fax: +49 (0) 7464 / 98 88 -88 | E-Mail: info@zepf-dental.com

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